Symbole unseres Vereins: Auge und Ohr Forschung Contra Blindheit - Initiative Usher-Syndrom e.V.
English Inhaltsverzeichnis Spenden Mitgliedschaft Impressum
UsherNet.org > Helfen Sie mit > Mitglied werden
Mitglied werden

Spenden

Mitglieder werben

Mitglied werden

Antrag auf Mitgliedschaft

Bitte füllen Sie die mit '*' gekennzeichneten Felder aus, damit wir Ihnen die notwendigen Unterlagen zustellen können. Weitere Angaben sind freiwillig.

* Anrede    Frau | Herr
* Vorname   
* Name
Geburtsdatum
* Straße
* PLZ
* Wohnort
* Land
Telefon
Fax
Email
Ich bin damit einverstanden, daß mir jegliche Korrespondenz per Email zugesandt wird:   
Ich bin Usher-Betroffener.
Ich wünsche eine Spendenquittung.
Ich bin interessiert, in dem Verein aktiv mitzuwirken.

Ich möchte einen jährlichen Mitgliedsbeitrag in Höhe von * Euro zahlen. (Anhaltspunkt: 30,- Euro für Jugendliche und Studenten, 60,- Euro für Erwachsene).

Datum   
Unterschrift   
 
Hiermit ermächtige ich den Förderverein Forschung Contra Blindheit - Initiative Usher Syndrom - e.V. widerruflich, meinen jährlichen Mitgliedsbeitrag zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Ich wünsche eine vierteljährliche Abbuchung meines Mitgliedsbeitrages (andernfalls erfolgt eine jährliche Abbuchung).
Kontoinhaber (falls abweichend vom Zahlungspflichtigen)   
Kontonummer des Zahlungspflichtigen
Bankleitzahl
Kontoführendes Institut (Name und Ort)
Ort   
Datum   
Unterschrift   
 

Forschung Contra Blindheit - Initiative Usher-Syndrom - e.V.

114 North End House
Fitzjames Avenue
London W14 ORY
Great Britain
Tel. +44 20 7602 1031
Fax +44 20 7371 3082
Email FCB@UsherNet.org

Bankverbindung:
Deutsche Bank Hamburg
Bankleitzahl 200 700 24
Kontonummer 56 888 25

Diese Webseite ist behindertengerecht und entspricht den Richtlinien der Web Accessibility Initivative.
Symbole unseres Vereins: Auge und Ohr  © Forschung Contra Blindheit - Initiative Usher-Syndrom e.V.
Eingetragener Verein, Amtsgericht Hamburg, Register-Nr. VR 14423