��>� ����h���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefgi���jklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry�������� �F`x�=��WordDocument������������elData �������������~I1Table�����H�� ��bjbj el��������� ������������8&d��'C���z!4�!�!�!�#�&%� &tBBBBBBB$ E�G�*B��~&z#z#"~&~&*B���!�!�B4N*N*N*~&F��!��!BN*~&BN*N*�d<�T>�!����A�=������&=AB<'C=6qH.'�qH,T>T>qH�h>�~&~&N*~&~&~&~&~&*B*B�(�~&~&~&'C~&~&~&~&��������������������������������������������������������������������qH~&~&~&~&~&~&~&~&~& �: Adult Continence Self-Referral Form Please complete this form in full to ensure patient is correctly triaged by the bladder & bowel care service If not completed in full the referral may be rejected. Please Refer Directly to District Nursing if the Patient is HouseboundSURNAME:  FORMTEXT      FIRST NAME(s):  FORMTEXT       FORMCHECKBOX Male  FORMCHECKBOX  Female Date of Birth:  FORMTEXT      NHS No.  FORMTEXT      Ethnicity:  FORMDROPDOWN Current Home Address  FORMTEXT       GP Name  FORMTEXT       GP Address  FORMTEXT      Post code:  FORMTEXT      Borough:  FORMTEXT       Phone:  FORMTEXT       Mobile:  FORMTEXT      Post code:  FORMTEXT      Borough:  FORMTEXT    Is this address  FORMCHECKBOX  Permanent or  FORMCHECKBOX  TemporaryPhone:  FORMTEXT      Mobile:  FORMTEXT       Primary Language Spoken:  FORMTEXT       Interpreter Required:  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N  Is the Patient Housebound  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Please Refer Directly to District Nursing if the Patient is HouseboundDoes client require Transport  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Has this referral been discussed with and agreed by the patient?  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Next of Kin / Person to Contact:  FORMTEXT      Relationship:  FORMTEXT      Phone Number/s:  FORMTEXT       Relevant Medical history  FORMCHECKBOX  If not relevant to this referral, please tick (diagnosis, recent illness, recent hospital admissions, investigations/results, Long Term Condition) Please attach summary of medical history  FORMTEXT      Height  FORMTEXT      Weight  FORMTEXT      BMI  FORMTEXT      BP  FORMTEXT      Chol  FORMTEXT      HbA1c  FORMTEXT      FEV1/FVC  FORMTEXT       eGFR  FORMTEXT      Current medication (include mode of administration /difficulties in taking) Please attach Medication list  FORMTEXT       Hospital DischargeDate of Admission  FORMTEXT      Date of Discharge  FORMTEXT      Details of Equipment / Dressings (5 days supply required on discharge)  FORMTEXT      Details of Care Package  FORMTEXT      Other relevant discharge information  FORMTEXT      health, social issues and Risks (e.g. functional/mobility problems, communication, confusion, memory loss, nutrition/diet, hearing, vision, mental health, bed bound)  FORMTEXT       Smoker  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Alcohol  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Falls  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N FRAT Score  FORMTEXT       Does patient live alone?  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Is person being cared for ?  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Ke$����������     % ŲՅm\QMD:4 h�6CJjh�6CJUhs>"h^MCJh;i|hv�hv�CJaJ hv�hv�CJOJQJ^JaJ/hv�hv�CJOJPJQJ\^JaJmH sH ,hv�hv�CJOJPJQJ^JaJmH sH +h^ hv�5B*CJOJQJ\^Jph�%hv�5B*CJOJQJ\^Jph�hv�CJOJPJQJ^JaJ$hv�hv�CJOJPJQJ^JaJ-hLhL5CJ OJPJQJ\]^JaJ $��   V � ����zodY x$Ifgd^ x$Ifgd�6 x$Ifgd�6ckd$$Ifl���'F)�������������0�������F)�������������������4� la��yt;i|$ ���$Ifa$gdv�$d$Ifa$gdv�% &   " * . 0 D F H R T V X ϽzdK6(jhr&(h^M5CJOJQJU^J0jh�65CJOJQJU\^JmHnHu+�jh�65CJOJQJU\^Jh�65CJOJQJ\^J%jh�65CJOJQJU\^J"h� �h^M5CJOJQJ\^Jh^M5CJOJQJ\^J"h l�h^M5CJOJQJ\^Jh l�h^MCJjh�6CJUmHnHujh�6CJU�j�h�6CJUX t v x z � � � � � � � � � � � � � � � � ѼvdQBh�65CJOJQJ\^J%jh�65CJOJQJU\^J"h l�hp.^5CJOJQJ\^J"h l�h;i|5CJOJQJ\^J"h l�h^M5CJOJQJ\^J(�j�h8�5CJOJQJU^Jh^M5CJOJQJ^J(jhr&(h^M5CJOJQJU^J;��j�Hhcg�hr&(h9 �5CJOJQJU^Jhr&(h^M5CJOJQJ^J� �  @ z ujj_ x$Ifgd^ x$Ifgd�6�kds$$Ifl�Fs ��'� m��0�������F)��� ���� ���� ���� ���4� la��yt;i|� � �       . 0 2 < > @ T V X t v x z ֽ֫֊tֽ֫aR H J L N d f z pZP@4h�6CJOJQJ^Jjh�6CJOJQJU^Jh;i|OJQJ^J*jh�6CJOJQJU^JmHnHu%�j[ h�6CJOJQJU^Jh�6CJOJQJ^Jjh�6CJOJQJU^Jhp.^5CJOJQJ\^J"hH�hp.^5CJOJQJ\^Jhp.^CJOJQJ^JjhAECJOJQJU^Jjhp.^CJOJQJU^J%�j� hp.^CJOJQJU^JL N � � � �|of $IfgdI �g $Ifgd�6 $Ifgd�6ykd� $$Ifl4�g�0+�'�����`��0�������F)�����������������4� la��f4ytAEz | ~ � � � � � � � � � � � � � � � � � �   * ܺܮ܏vjWvGv�jhqvCJOJQJU^J%�jMh�6CJOJQJU^Jh�6CJOJQJ^Jjh�6CJOJQJU^Jh;i|5CJ\�h;i|CJOJQJ^J%�j� h�6CJOJQJU^Jh�6CJOJQJ^Jhp.^CJOJQJ^J*jh�6CJOJQJU^JmHnHujh�6CJOJQJU^J%�j� h�6CJOJQJU^J� �  < z � ri`ii $Ifgd�6 $Ifgdqv�kd] $$Ifl4��F�+�'T������������? ������������ ������0�������F)��� ���������� ������� ������������� ������4� la��f4yt;i|* , . 8 : R T h j l v x � � � � � � � � � � � ܺ{h{_P�h�*xhp.^CJOJQJ^Jh;i|5CJ\�%�j�h�6CJOJQJU^JjhqvCJOJQJU^J%�j9h�6CJOJQJU^Jh�6CJOJQJ^Jjh�6CJOJQJU^Jhp.^CJOJQJ^J*jh�6CJOJQJU^JmHnHujh�6CJOJQJU^J%�j�h�6CJOJQJU^J� � � L��_VVMM $Ifgdqv $IfgdI�kd$$Ifl4��\�+D�'T������������? ��������������������������������������0�������F)����������������������������������������������������������4� la��f4yt;i|� � � � � � 2468Z\prt~������붪ے붪vcSv@S%�j�h�6CJOJQJU^JjhqvCJOJQJU^J%�j@h�6CJOJQJU^Jh�6CJOJQJ^Jjh�6CJOJQJU^J.�j�hZ�hp.^5CJOJQJU^Jhp.^CJOJQJ^Jhp.^5CJOJQJ^J.�jXhZ�hp.^5CJOJQJU^Jhr&(hp.^5CJOJQJ^J(jhr&(hp.^5CJOJQJU^J�������� "$NPR˻}ma˻T?(jhuhp.^5CJOJQJU^Jhp.^5CJOJQJ^Jhp.^CJOJQJ^JjhqvCJOJQJU^J%�j h�6CJOJQJU^Jh�6CJOJQJ^Jjh�6CJOJQJU^Jh9 �h9 �CJOJQJ^JhH�hp.^5CJOJQJ^Jh�3 hp.^CJOJQJ^Jh;i|5CJ\�hp.^CJOJQJ^Jjh�6CJOJQJU^J��� "$��ri`iiii $Ifgdqv $IfgdI�kd,$$Ifl4��F+D�'�����������������������0�������F)��� ������������� ������� ���� ������4� la��f4yt;i|Rnprtvxz�������������µµ{lZKhp.^5CJOJQJ\^J"hH�hp.^5CJOJQJ\^Jhp.^5CJOJQJ\^J h;i|CJhp.^CJOJQJ^Jhr&(hp.^5CJOJQJ^J.�j�huhp.^5CJOJQJU^Jhp.^5CJOJQJ^J(jhuhp.^5CJOJQJU^J.�jhuh�65CJOJQJU^Jhuhp.^5CJOJQJ^J���]��|||| $IfgdIykdi$$Ifl4�F�0+�'�����������0�������F)��������������������4� la��f4yt;i|����.?E\]qƶӶƶƅkT>/v�5Cϴ+v�v�5B*䴳ϴ^�,v�v�5B*䴳ϴ�3v�v�5B*䴳ʴϴ^�0v�v�5B*䴳ʴϴ�.��u.5Cϴu.5Cϴ.5Cϴ(u.5Cϴ.�*>".5Cϴ�������������������˻˻{DZհ<˻hp.^5CJOJQJ\^J"hH�hp.^5CJOJQJ\^J"hr&(hp.^5CJOJQJ\^Jh;i|CJOJQJ^Jh�2|hp.^5CJOJQJ^J.�j�huhp.^5CJOJQJU^J.�jhuhp.^5CJOJQJU^Jhuhp.^5CJOJQJ^J(jhuhp.^5CJOJQJU^Jhp.^5CJOJQJ^J#h�2|hp.^5CJOJQJ^JaJ����||| $IfgdIykd�$$Ifl4�� �0+�'���0�������F)��������������4� la��f4yt;i|����9:;EƶӶƶ|pg]TMEAh�6jh�6U hp.^h�"hp.^h�"CJhp.^h;i|CJ\�hp.^h^ CJh;i|CJOJQJ^J"hr&(hp.^5CJOJQJ\^Jh��hp.^5CJOJQJ^J.�jhuhp.^5CJOJQJU^Jhuhp.^5CJOJQJ^Jhp.^5CJOJQJ^J(jhuhp.^5CJOJQJU^J.�j�huhp.^5CJOJQJU^J��(fkd2$$Ifl4����'F)���������0�������F)����������������4� la��f4yt;i| $Ifgd�"fkd�$$Ifl4����'F)�0�������F)����������4� la��f4yt;i|EF  *,.BDFPRTtv�ǺqbVD6h�6CJOJQJ^JaJ#jh�6CJOJQJU^JaJh�"CJOJQJ^Jh�h�"CJOJQJ^JjhqvCJOJQJU^J%�j�h�6CJOJQJU^Jh�6CJOJQJ^Jjh�6CJOJQJU^Jh�"CJOJQJh�h�"CJOJQJhp.^h;i|5CJOJQJ^J hp.^h�"jh�6UmHnHujh�6U�j�h�6UT����� $IfgdqvfkdO$$Ifl4����'F)�����0�������F)�������������4� la��f4yt;i| $Ifgd�6���������������Z\غtaR@BJL`bdnpr~������������� ƺܮƺܮƺܮuƺܮbܺ%�j�!h�6CJOJQJU^J%�j!h�6CJOJQJU^J%�j� h�6CJOJQJU^J%�j9 h�6CJOJQJU^Jh�6CJOJQJ^JhA�CJOJQJ^J hA�CJjhqvCJOJQJU^Jjh�6CJOJQJU^J%�j�h�6CJOJQJU^J%� 4Dl����$If $Ifgdqv $IfgdA�  "$&024DFZ\^hjln��@BнܭܧЁܭ{taUI=h�xCJOJQJ^Jh�xCJOJQJ^Jh�xCJOJQJ^J%h� �h�x5�;CJOJQJ\^J h;i|5\� hA�CJ%�jo"h�6CJOJQJU^J%hA�hA�B*CJOJQJ^Jph hA�CJjhqvCJOJQJU^J%�j�!h�6CJOJQJU^Jh�6CJOJQJ^Jjh�6CJOJQJU^J%h��hA�B*CJOJQJ^Jph3f�ln�kd�"$$Ifl4��ִ�uJ ���"�'��������������������������������������������������������������������������������������.�������������0�������F)��� ��������������������������������� ������������������������������ ��������� ��������������������������������4� la��f4yt;i|nBjln��,�����wk $$Ifa$gdme $$Ifa$gd�6 $$Ifa$gd�"fkdV$$$Ifl4���'F)�����0�������F)�������������4� la��f4yt;i| $Ifgd�xBDXZ\fhjln����������ﮟ~tnatQt~GA hmeCJjhmeCJUjh�6CJUmHnHu�j�$h�6CJU h�6CJjh�6CJU h�"5CJhr&(h�"5CJh� �h�";CJ h;i|CJh�x5CJOJQJ\^Jh�xCJOJQJ^J*jh�6CJOJQJU^JmHnHu%�j�#h�6CJOJQJU^Jh�6CJOJQJ^Jjh�6CJOJQJU^J(*,.np����������.02<>Ż|rhaWQDWrW�j'h�"CJU h�"CJjh�"CJU h�"5CJhr&(h�"5CJjhqvCJU�j�&h�6CJU h�6CJjh�6CJUh�"5CJ\�hUIh�"CJhUIh�"CJ\� h�"CJh� �h�"5CJh;i|5CJ\�h� �h�";CJjhmeCJUmHnHujhmeCJU�je%hmeCJU,.��@ui`W` $Ifgd�" $Ifgdqv $$Ifa$gd�"�kd�%$$Ifl�F V�'u ��������I ����������������������0�������F)��� ���� ���������� ������������� ���������4� la��yt;i|>@B��������������� *,0<׺׮}p`}Qh.h�xCJOJQJ^Jjh�6CJUmHnHu�jJ)h�6CJUh�xh�xh�xCJaJh�xCJaJ h�x;\�h� �h�x;\�h;i|5CJ\�h� �h�"5CJ\�jhqvCJU�jO(h�6CJU h�6CJjh�6CJU h�5CJ h�"5CJ h;i|CJh� �h�"5CJ@B��| $$Ifa$gdqvvkd�'$$Ifl��0.�'���������������������������0�������F)��������������������������������4� la��yt;i|���.����(w*www������~u���i $$Ifa$gd�" $Ifgd#@ $Ifgd#@ $Ifgd�x �$Ifgd�xckd�($$Ifl��>��'F)�����0�������F)�������������4� la��yt;i| <>@\^`fh����������������468>@\ҼҦғҀjT+�j�+hZ�h�xCJOJQJU^J+�j"+hZ�h�xCJOJQJU^J%�j�*h�xCJOJQJU^Jh�x5CJOJQJ\^Jh�x+�j6*hZ�h�xCJOJQJU^J+�j�)hZ�h�xCJOJQJU^Jh.h�xCJOJQJ^J%jh.h�xCJOJQJU^Jh�xCJOJQJ^J \^`������������ ">@BFhr`rrNrG h#@5CJ"�jd-h^Mh#@5CJU"�j�,h^Mh#@5CJUjh^Mh#@5CJUh^Mh#@5CJ\�h^Mh#@5CJ h#@CJ h�xCJjhmeCJU�j�,hqvCJU hqvCJjhqvCJUh�xCJOJQJ^J%jh.h�xCJOJQJU^J+�j,hZ�h�xCJOJQJU^Jh��������������������v vvvv2v|mZKh.h#@CJOJQJ^J%jh.h#@CJOJQJU^Jh�65CJOJQJ\^Jh#@5CJOJQJ\^JUhZuh#@CJOJQJ h#@h#@�jP.h^Mh#@CJU�j�-h^Mh#@CJUh^Mh#@CJjh^Mh#@CJU h#@CJ\�h^Mh#@CJ\� h#@CJ h#@5CJh#@h#@5CJy Safe  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Key Holder Name:  FORMTEXT       Key Holder Phone:  FORMTEXT       Risks to patient or person visiting  FORMTEXT       Services / Support currently being received (details and contact names/numbers) (eg personal care, community nurse, community matron, day centre, mental health, ICTT, consultant)  FORMTEXT       Is patient known to Social Services?  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Contact details of social worker/care manager  FORMTEXT       INDICATE WHICH Service/s you are referring your patient to AND REASON FOR REFERRAL Bladder & Bowel Referral Information - all sections to be completed Urinary Urgency  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Urinary Frequency  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Urge Urinary Leakage  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Stress Urinary Leakage  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Voiding Difficulties FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Nocturia  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Constipation  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Faecal Incontinence/Soiling  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Pelvic Organ Prolapse  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Dyspareunia  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Post Prostatectomy Leakage  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Other  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N Has this patient received assessment / treatment for this problem before: Yes  FORMCHECKBOX  No FORMCHECKBOX  Please send all relevant information, including Investigation results / Examinations/ Hospital Letters with this referralMSU (within last month)  it is essential that a UTI is excluded prior to referral - MSU Results included with this referral Name of Referrer:  FORMTEXT        Date of Referral:  FORMTEXT       Phone/Mobile:  FORMTEXT       Profession/Job Title:  FORMTEXT       Organisation / Hospital / Ward:  FORMTEXT       Additional reports attached:  FORMCHECKBOX  Y  FORMCHECKBOX  N       PAGE  PAGE 2 Please send this form to: Central Booking Service Level 4, Highgate Wing, Dartmouth Park Hill, London N19 5JG Email :  HYPERLINK "mailto:arti.centralbooking@nhs.net" arti.centralbooking@nhs.net 2v4v6v:vBvDv`vbvdvnvrvvvvvvvvvvvvwwwʾ֯ʾ{p]{M{BpB{ph#@CJOJQJ\�jhqvCJOJQJU\�$�j�/h�6CJOJQJU\�h�6CJOJQJ\�jh�6CJOJQJU\�h.h#@CJOJQJ\�+�jx@xy¯td]WQHQ?h�"5CJ\�h�"5CJ\� h�"CJ h;i|CJ h�x5CJjhqv5B*U\ph�$�j�0h�65B*U\ph�h�65B*\ph�jh�65B*U\ph�h#@h#@5B*ph�$h#@h#@5B*OJQJ^Jph�h#@CJOJQJ\�jhqvCJOJQJU\�jh�6CJOJQJU\�$�j0h�6CJOJQJU\�ww@xy.y0yVz����w $Ifgdqv $Ifgdk1� $Ifgd�" $Ifgd�"ckd�0$$Ifl��>��'F)�����0�������F)�������������4� la��yt;i|yyyy y*y,y.y0yvyxyzy|yyyyyyyyyyµzdXzBX+�jm2hZ�h}z�CJOJQJU^Jh}z�CJOJQJ^J+�j�1h.h��CJOJQJU^Jh.h}z�CJOJQJ^J%jh.h}z�CJOJQJU^Jh}z�5CJOJQJ\^Jh}z�CJOJQJhi#Bh}z�CJOJQJ h�"CJ hk1�CJ\�jhAECJU�j�1h.h�"CJUh.h�"CJjh.h�"CJUyy.z0zDzFzHzRzTzVzXz\zxzz{{{{ {*{<{R{˸֨֟{wslfWPF<h}z�h}z�CJ\�h� gh}z�CJ\� hk1�CJ\�h#@5CJOJQJ\^J h�"CJ h}z�h}z�h�"h^\�h^\�h�";aJh^\�h�/�;aJ h}z�;aJh;i|5CJ\�hk1�h}z�CJjhqvCJOJQJU\�$�j�2h�6CJOJQJU\�h�6CJOJQJ\�jh�6CJOJQJU\�h}z�CJOJQJ\�hZuh}z�CJOJQJ\�VzXzZz\zz{{{ {{{��������vv �$Ifgdk1�$Ifgd}z�$a$gd^\�$a$ckdY3$$Ifl���'F)�0�������F)����������4� la��yt;i| R{T{X{{{{{{{{{{{{{{||||ƿ|fZ|DZ6hZuh}z�CJOJQJ\�+�j�4h.hAECJOJQJU^Jh}z�CJOJQJ^J+�j�4h.hAECJOJQJU^Jh.h}z�CJOJQJ^J%jh.h}z�CJOJQJU^Jh}z�CJOJQJ\^JaJ#h}z�h}z�CJOJQJ\^JaJ h#@5\� hW?oh#@"h}z�hk1�5�;B*CJ\ph�h}z�hk1�B*CJ\ph� h}z�CJ\�h}z�hk1�CJ\�{{||0}���� $Ifgd}z�fkd�3$$Ifl4���'F)�0�������F)����������4� la��f4yt#@|||<|@|B|^|`|b|n|p|||||||||||||||}}ykU+�jY6hZ�h}z�CJOJQJU^JhZuh}z�CJOJQJ\�+�j�5hZ�h}z�CJOJQJU^Jh}z�CJOJQJ^J+�jm5hZ�h}z�CJOJQJU^Jh.h}z�CJOJQJ^J%jh.h}z�CJOJQJU^J#h}z�h}z�CJOJQJ\^JaJh}z�CJOJQJ\^JaJh}z�CJOJQJ\�}} }$}&}.}0}2}^}`}b}~}}}}}}}}}}}}}}}ʼzdXzBʼ+�jn8hZ�h}z�CJOJQJU^Jh`J3CJOJQJ^J+�j�7hZ�h}z�CJOJQJU^Jh.h}z�CJOJQJ^Jh}z�CJOJQJ\^JaJ h}z�5\�#h}z�h}z�CJOJQJ\^JaJh}z�CJOJQJ\�hZuh}z�CJOJQJ\�h}z�CJOJQJ^J%jh.h}z�CJOJQJU^J+�j�6hZ�h}z�CJOJQJU^J0}2}}F~~riii $Ifgd}z��kdE7$$Ifl4��F� �' {� �0�������F)��� ���� ���� ���� ���4� la��f4yt`J3}~~ ~~~0~2~4~8~:~D~V~X~Z~v~x~z~~~~~~~~ȼȼ{lVȼ@ȼ�+�jF:hZ�h}z�CJOJQJU^J+�j�9hZ�h}z�CJOJQJU^Jh}z�CJOJQJ\^JaJ#h}z�h}z�CJOJQJ\^JaJh}z�CJOJQJ\�hZuh}z�CJOJQJ\�+�jZ9hZ�h}z�CJOJQJU^Jh}z�CJOJQJ^J%jh.h}z�CJOJQJU^J+�j�8hZ�h}z�CJOJQJU^Jh.h}z�CJOJQJ^J~~~~~~~~~~~~~~ "&(02̽ymymWyIhZuh}z�CJOJQJ\�+�j�;hZ�h}z�CJOJQJU^Jh`J3CJOJQJ^Jh}z�CJOJQJ^J+�jo;h.hAECJOJQJU^Jh.h}z�CJOJQJ^J%jh.h}z�CJOJQJU^Jh`J3CJOJQJ\^JaJh}z�CJOJQJ\^JaJ h}z�5\�#h}z�h}z�CJOJQJ\^JaJh}z�CJOJQJ\�~~2�Rriii $Ifgd}z��kd�:$$Ifl4��F� �' {� �0�������F)��� ���� ���� ���� ���4� la��f4yt`J32hjl��������������� ">˼˚˼˚˼˚˼+�=Z�󸿴3䴳ϴ#󰨳�󰨳�䴳ϴ^󸿴3䴳ϴ�Z󸿴3䴳ϴ�+��<hZ�h`J3CJOJQJU^Jh`J3CJOJQJ^J+�j[<hZ�h`J3CJOJQJU^Jh.h`J3CJOJQJ^J%jh.h`J3CJOJQJU^Jh`J3CJOJQJ\^JaJ#h}z�h`J3CJOJQJ\^JaJ>ʶնԶ€ƀȀҀԀ�ʼhh<ʼ+�j\?hZ�h`J3CJOJQJU^J+�j�>hZ�h`J3CJOJQJU^Jh.h`J3CJOJQJ^Jh`J3CJOJQJ\^JaJ#h}z�h`J3CJOJQJ\^JaJ h}z�5\�#h}z�h}z�CJOJQJ\^JaJh`J3CJOJQJ\�hZuh`J3CJOJQJ\�h`J3CJOJQJ^J%jh.h`J3CJOJQJU^J+�j�=hZ�h`J3CJOJQJU^JRTԀf�Ёriii $Ifgd}z��kd3>$$Ifl4��F� �' {� �0�������F)��� ���� ���� ���� ���4� la��f4yt`J3� ��*�,�.�4�6�R�T�V�Z�\�d�f�p�t�v�θݬΖݬ}kYCݬ+�j@hZ�h`J3CJOJQJU^J#h}z�h`J3CJOJQJ\^JaJ#h}z�h}z�CJOJQJ\^JaJh`J3CJOJQJ\�hZuh`J3CJOJQJ\�+�jH@hZ�h`J3CJOJQJU^Jh`J3CJOJQJ^J+�j�?hZ�h`J3CJOJQJU^Jh.h`J3CJOJQJ^J%jh.h`J3CJOJQJU^Jh`J3CJOJQJ\^JaJāƁ΁Ёҁԁցr�t�ʼlUB(Ul3�jBh`J3h`J3CJOJPJQJU^JaJ$h`J3h`J3CJOJPJQJ^JaJ-jh`J3h`J3CJOJPJQJU^JaJ$h`J3h`J3CJOJPJQJ^JaJ h`J35\�#h}z�h`J3CJOJQJ\^JaJ h}z�5\�#h}z�h}z�CJOJQJ\^JaJh`J3CJOJQJ\�hZuh`J3CJOJQJ\�h`J3CJOJQJ^J%jh.h`J3CJOJQJU^J+�j4AhZ�h`J3CJOJQJU^JЁҁԁri $Ifgd}z��kdA$$Ifl4��F� �' {� �0�������F)��� ���� ���� ���� ���4� la��f4yt`J3ԁցЂă��wd$Ifgd`J3d$7$8$H$Ifgd`J3fkd]B$$Ifl4����'F)�0�������F)����������4� la��f4yt�FȂʂ΂Ђƒăƃj�„ĄƄȄʄջէ{k{a[OJC7jh�65CJU h�"5CJ h�"\�h�"CJOJQJ^J h�"CJhR�OJQJaJh`J3CJOJPJQJ^JaJ$h`J3h`J3CJOJPJQJ^JaJ h`J35\�#h}z�h`J3CJOJQJ\^JaJ'h`J3h`J35CJOJPJQJ^JaJ3�jhCh`J3h`J3CJOJPJQJU^JaJ$h`J3h`J3CJOJPJQJ^JaJ-jh`J3h`J3CJOJPJQJU^JaJăƃ„Ą��fkdsD$$Ifl4����'F)�0�������F)����������4� la��f4yt�Fd$7$8$H$Ifgd`J3fkdC$$Ifl4����'F)�0�������F)����������4� la��f4yt�FĄƄȄʄ���B�j�l������������� $Ifgdqv �$Ifgdqv�$If$If �� ������>�B�D�X�Z�\�f�h�j�l�ĸݬrfSrCrjhqvCJOJQJU^J%�jEh�6CJOJQJU^Jh�6CJOJQJ^Jjh�6CJOJQJU^Jh�"CJOJQJ^Jh�"5CJOJQJ\^J�jEh�65CJU h�"CJ\� h�"\�h�"CJOJQJ^J h�"CJ h�"5CJjhqv5CJUjh�65CJU�j Eh�65CJU h�65CJ� ��,�B�L�N�P�d�f�h�r�t�v�x�ʾʛڎځʾnʛ_Sh�"CJOJQJ^JhL4�h�"CJOJQJ^J%�j}Gh�6CJOJQJU^JhR 5CJOJQJ^Jh�"5CJOJQJ^JjhqvCJOJQJU^J%�jGh�6CJOJQJU^Jh�6CJOJQJ^Jjh�6CJOJQJU^JhL4�h�"5CJOJQJ^Jh�"CJOJQJ^JhAE h�"CJ ��N�v�x��wqqhqqhqqq $Ifgdqv$If�kdlF$$Ifl�    F��'x� �0� � � � ���F)��� ���� ���� ���� ���4� la��ytAE ҆Ԇֆ܆ކ�������� �"�&�(�,�.�0�4�6�ݥ컙}uquququq_SOKh�Fhv�hv�CJaJmH sH "jhv�UmHnHsH tH uh#h�jh#h�Uh^\�h`J35CJaJhAEh�"CJOJQJ^Jh�'�CJOJQJ^J+�jiHhZ�h�'�CJOJQJU^Jh�'�CJOJQJ^J+�jGhZ�h�'�CJOJQJU^Jh.h�'�CJOJQJ^J%jh.h�'�CJOJQJU^J������ �$�&�*�,�0�2�ussssssssskk$a$gdv��kdH$$Ifl�    �!F��'x� �0� � � � ���F)��� ���� ���� ���� ���4� la��ytAE 2�4�6�H�J�L�b�ȇ@��������������$ �&PP*$a$gd`J3 hh]h`h��&`#$ 6�8�D�F�H�L�N�Z�\�^�`�b�>�P�R�׹~m~V;�5jh`J3h`J3>*B*OJQJU^JnHph�tH,h`J3h`J3>*B*OJQJ^JnHph�tH h`J3h`J3CJOJPJQJaJ)jh`J3h`J3CJOJPJQJUaJ#h`J3h`J3OJQJ]^JnHtH&h`J3h`J35OJQJ\^JnHtH h`J3h`J3OJQJ^JnHtHhL0JCJmHnHuh�"0JCJjh�"0JCJUh�" h�"0Jjh�"0JU�h^\�h`J35CJaJh#h�h�"h�"CJOJQJ^Jh`J3h`J3OJPJQJ^J9 01h/R :p`J3. A!n"n#�7$�%�� F�"�<7�1WǸzA�!ݎM����JFIF,,�� ExifMM*bj(1r2i��-'-'Adobe Photoshop CS4 Macintosh2011:01:17 16:34:11��9��&(.�HH���JFIFHH�� Adobe_CM��Adobed���       ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������      ���"�� ��?   3!1AQa"q�2B#$Rb34rC%Scs5�&DTdE£t6UeuF'Vfv7GWgw5!1AQaq"2B#R3$brCScs4�%�&5DT�dEU6teuFVfv'7GWgw�� ?u,S{�ڰnSˀǡeuΑ^VF]mꟑKlU>�39�1-o�1M�XlúeՃϢϴ`ӅyeWֱm+;7�{?]z^'H�?�"Ĕٹ�Vơl�:?;c�E@slhuMv׿�\G[=Kaadt_� �Z-'n5�1ߤ�ѫJu0�� � umWwW�>[(J{Ari�]S異HuueY� [{NM�9� oz_]�{Yu]̫rz9Ȱ\WmّˋVcr^�<Kj]%=ŖWUn =� 5�s;赪Kԫ}++;7��nScO]fȣ�-(NWGwVΣ[�Jȣ'"m}�kwF6b %GIOnWcjsY繵V]c޳V~@mn{z-}G�YTi�^Mt5^Gw}�cg~F�L;v}/O�;7#.[FKQoD^z~S,�OY,�=F|ekkpu�ղjaLc'ڒS]EQU 4's�,�-oq�BΣY�:柵\jKe4Z�*^5��\oC~^c0ʶ髭dWiuwܻ4�6wVYl+zHX6ȧd75M>s׊zzV_}EJ} r�[�:UYǨ]e$e<>mVݿܮS�+X�+7ъg�wV}}�2^_PLϭ9vU@.ƆNu ~\f(cQ�`� �W-x}1’bwևwu;�#hKn��9o�*=[u�7g=ƪ^>CUg�Oٷ{KW?kުΜ�0 ۼc=KߒQ}K߃:OE�9lfl�¯s߿gE/��f�N�"^ez%0 O�!ǬH�FQ[ŽlAciqi%v7X2YeetrUdKnf%klf~O;� bF�,{۴d偗2}LO�2�>zvQwPe�Xk7{m{mWt!k� � �1<<TH pȊȓ�_�T�$ꤗʩ$� KwާՈzfg�G~q$gW�ei}қ�jwv}z鷭I)%I)%I)%I)dg�?�?�i}^>ѳ6$~�>�~�?���<�?�.�?emi)/�%�,��8�&;Oѱ�W�?gzz~oݿ�;�����Photoshop 3.08BIM8BIM%\�/�{gdպ8BIM�,,8BIM&?8BIM x8BIM8BIM� 8BIM' 8BIM�H/fflff/ff�2Z5-8BIM�p��������������������������������������������������������������������������������������������8BIM@@8BIM8BIMc�9Whittington Health logo9�nullboundsObjcRct1Top longLeftlongBtomlong�Rghtlong9slicesVlLsObjcslicesliceIDlonggroupIDlongoriginenum ESliceOrigin autoGeneratedTypeenum ESliceTypeImg boundsObjcRct1Top longLeftlongBtomlong�Rghtlong9urlTEXTnullTEXTMsgeTEXTaltTagTEXTcellTextIsHTMLboolcellTextTEXT horzAlignenumESliceHorzAligndefault vertAlignenumESliceVertAligndefault bgColorTypeenumESliceBGColorTypeNone topOutsetlong leftOutsetlong bottomOutsetlong rightOutsetlong8BIM( ?�8BIM8BIM ���%����JFIFHH�� Adobe_CM��Adobed���            ���"�� ��?   3!1AQa"q�2B#$Rb34rC%Scs5�&DTdE£t6UeuF'Vfv7GWgw5!1AQaq"2B#R3$brCScs4�%�&5DT�dEU6teuFVfv'7GWgw�� ?u,S{�ڰnSˀǡeuΑ^VF]mꟑKlU>�39�1-o�1M�XlúeՃϢϴ`ӅyeWֱm+;7�{?]z^'H�?�"Ĕٹ�Vơl�:?;c�E@slhuMv׿�\G[=Kaadt_� �Z-'n5�1ߤ�ѫJu0�� � umWwW�>[(J{Ari�]S異HuueY� [{NM�9� oz_]�{Yu]̫rz9Ȱ\WmّˋVcr^�<Kj]%=ŖWUn =� 5�s;赪Kԫ}++;7��nScO]fȣ�-(NWGwVΣ[�Jȣ'"m}�kwF6b %GIOnWcjsY繵V]c޳V~@mn{z-}G�YTi�^Mt5^Gw}�cg~F�L;v}/O�;7#.[FKQoD^z~S,�OY,�=F|ekkpu�ղjaLc'ڒS]EQU 4's�,�-oq�BΣY�:柵\jKe4Z�*^5��\oC~^c0ʶ髭dWiuwܻ4�6wVYl+zHX6ȧd75M>s׊zzV_}EJ} r�[�:UYǨ]e$e<>mVݿܮS�+X�+7ъg�wV}}�2^_PLϭ9vU@.ƆNu ~\f(cQ�`� �W-x}1’bwևwu;�#hKn��9o�*=[u�7g=ƪ^>CUg�Oٷ{KW?kުΜ�0 ۼc=KߒQ}K߃:OE�9lfl�¯s߿gE/��f�N�"^ez%0 O�!ǬH�FQ[ŽlAciqi%v7X2YeetrUdKnf%klf~O;� bF�,{۴d偗2}LO�2�>zvQwPe�Xk7{m{mWt!k� � �1<<TH pȊȓ�_�T�$ꤗʩ$� KwާՈzfg�G~q$gW�ei}қ�jwv}z鷭I)%I)%I)%I)dg�?�?�i}^>ѳ6$~�>�~�?���<�?�.�?emi)/�%�,��8�&;Oѱ�W�?gzz~oݿ�;����8BIM!UAdobe PhotoshopAdobe Photoshop CS48BIM��fhttp://ns.adobe.com/xap/1.0/ �� XICC_PROFILE HLinomntrRGB XYZ � 1acspMSFTIEC sRGB�-HP cprtP3desc�lwtpt�bkptrXYZgXYZ,bXYZ@dmndTpdmdd�vuedLview�$lumi�meas $tech0 rTRC< gTRC< bTRC< textCopyright (c) 1998 Hewlett-Packard CompanydescsRGB IEC61966-2.1sRGB IEC61966-2.1XYZ QXYZ XYZ o�8�XYZ b�XYZ $��descIEC http://www.iec.chIEC http://www.iec.chdesc.IEC 61966-2.1 Default RGB colour space - sRGB.IEC 61966-2.1 Default RGB colour space - sRGBdesc,Reference Viewing Condition in IEC61966-2.1,Reference Viewing Condition in IEC61966-2.1view_.� \�XYZ L VPWmeas�sig CRT curv #(-27;@EJOTY^chmrw|������������������������� %+28>ELRY`gnu|���������������� &/8AKT]gqz������������ !-8COZfr~���������� -;HUcq~��������� +:IXgw��������'7HYj{�������+=Oat������� 2FZn�������  % : O d y � � � � � �  ' = T j � � � � � � " 9 Q i � � � � �  * C \ u � � � � � & @ Z t � � � � �.Id���� %A^z���� &Ca~����1Om����&Ed����#Cc����'Ij����4Vx���&Il����Ae����@e���� Ek���*Qw���;c���*R{���Gp���@j���>i���  A l � � �!!H!u!�!�!�"'"U"�"�"�# #8#f#�#�#�$$M$|$�$�% %8%h%�%�%�&'&W&�&�&�''I'z'�'�( (?(q(�(�))8)k)�)�**5*h*�*�++6+i+�+�,,9,n,�,�- -A-v-�-�..L.�.�.�/$/Z/�/�/�050l0񍯥1J1㯔�2*2c2𲪁 3F33򌏨+4e4𼠫5M5��676r6񮘯$7`7𷑸8P8�9B99�9�:6:t:�:�;-;k;�;�<' >`>�>�?!?a?�?@#@d@@A)AjAAB0BrBBC:C}CDDGDDEEUEEF"FgFFG5G{GHHKHHIIcIIJ7J}JK KSKKL*LrLMMJMMN%NnNOOIOOP'PqPQQPQQR1R|RSS_SSTBTTU(UuUVV\VVWDWWX/X}XYYiYZZVZZ[E[[\5\\]']x]^^l^__a_``W``aOaabIbbcCccd@dde=eef=ffg=ggh?hhiCiijHjjkOkk�lWlmm`mnnknooxop+ppq:qqrKrss]sttptu(uuv>vvwVwxxnxy*yyzFz{{c{|!||}A}~~b~�#�G k�0W�G�r�;�i�3d�0c�1�f�6�n�?�zM� _�4� uL�$h՛B�dҞ@�iءG�&�vV�8�nR�7��u\ЭD�-��u`ֲK�8�%��yhYѹJ�;�.�!�� �zpg_XQKFAǿ�=ȼ�:ɹ�8ʷ�6˶�5̵�5͵�6ζ�7ϸ�9к�<Ѿ�?DINU\dlvۀ�܊�ݖ�ޢ�)߯�6DScs� ��2F[p��(@Xr���4Pm��8Ww��)K�m����Adobed���         ���9�����  s!1AQa"q�2B#R3b�$r%C4Scs�5D'�6Tdt�&� EFVU(eufv7GWgw8HXhx)9IYiy*:JZjzm!1AQa"q2��#BRbr�3$4C�S%cs�5D�T� &6E'dtU7()󄔤euFVfvGWgw8HXhx9IYiy*:JZjz�� ?N*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]�N*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]Y�1y&{+mQ2c N㛜]g./qrttBr��.�/� mX��yw���C����O�#��+c_�1�c���� ;6rB��<�د�!?~��ՎOH_���D1g�/��?�I �TB?�b�?�e��Cg�V9?�!?G�W�ccl�'�$/S�?���3w� mX��x�!�_C����O�#��+c_�1�c���� ;6rB��<�د�!?~��ՎOH_���D1g�/��?�I �TB?�b�?�e��Cg�V9?�!?G�W�ccl�'�$/S�?���3w� mX��x�!�_C����O�#��+c_�1�c���� ;6rB��<�د�!?~��ՎOH_���D1g�/��?�I �TB?�b�?�e��Cg�V9?�!?G�W�ccl�'�$/S�?���3w� mX��x�!�_C����O�#��+c_�1�c���� ;6rB��<�د�!?~��ՎOH_���D1g�/��?�I �TB?�b�?�e�ɚv*��N*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]C`�|t�r�^\qM?w�0^X[ƓB�kXG.);(vsφ?Cq[{Lr�-~΋R�;k�wڳv �(lGnA�'~Ay�L/gv;ejDA� C|Qjage��Kz\/ڟ!2�fvf,LϢˋ��$y>>}5ث�N*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]C`�|t�r�^\q^[ĩ w`g.z6cG�>ȶ+�E�1(3$exDdUԳ󿥴)��K�ٙ3ηy�:w;7v*�/өyFZ�9$�?P�&�'��<Z��WCj~9MV�;Џ��:^X�/K{AF?͏E��?iW-銷q(A�fmd6.ǰq�/K�3P�?^�5O3jIsu3��.xS;�6> qCzye/I)˜gb?'tߨ_鼗^̞E7�2qg�#�?3lvhMN�+ >i?ՍՒ�)-&!#�#�7diԲ$¸��#~ʴ�0Ǩ%t�}�)�;�zƌ_տ�1��h(qH���3ѻ+�*U�z�#@ư)ׁ�Rg�8��S󹱚~9�ܖó#�.FJ_Γ,�γ]���3<Q$cgc}Q3M:o�4[B8Y]|z� d#���z�.bGuycUSG?>}5ث�N*_Ȟa� iW�%SzoWlo_~bG�6mqi&bEsÑoC;]�?yL_n*U~g~h蟗u�_] �9�(YeW_xAy�yiizU�3I򛬊7nͻ2OئoIMxdhJ}VjT�znv��?yxroE}P�x�Iep� |w�'�?k�+}Wa4�JOC[v*��_\ܾ/G�?LJ�8|(챫�N*r�%&�N=�n)<�]�'�$~6մ��??ݲ/d�%^,]x�-A�uBۧ�}��/ A'�SO-�3SD�/�8y�7Cl�? |P_Jbb,=YhՋF�ֿf{�$�$b�|�#<�*|w&jj{3<_�O?�.�[كnqP__:�lT�]v*Wq_S�/5+CVY戮Uk`r�v��#�tŊ⊻*UثWűՊ`�|t��qʵO$|0"ʱK_͋>ϗu险w���7�7?N3+<���8]�z]}v~fE9=}Xv���QN�?2_},�1Ǚ}h]rjKd'/�m�/nIۘx^ιռk�7�?`"\U_�'�8Ş^^|x�KsٰͭOw�5i#�<}v�-�<|_]wj�g׿04K�+OR�4<)�jd/z^c�1q�#�WǽñV �K�Aky�6�$͜(R8�(���$�.'WZ j@<",Z�6ːiuz΋]u�ȹ1\J��:,b]Z+�2Gq�)�r�-wj vIRyw_:~�YVj~ Xї&B�<{aIw'~G�<�!�8Aaq":)��?毶`FkpvK�%�z^jӱV'�ˏ.yCF wQe~Tu�Xff]��5~,�P�>/�'o�4s�5챫{�?��?鞲ؙ?�}5ث�N*Ŀ5�&�4OR[fiS؀�Y�/�,U�5?0in��'�'蕥7v@E�'e?qŊ�*ro��5n푹C[dˏ�'�fC,�>ӼqF}:^�_Ґ쬢�3�v�o͍#qR�4u�)/bQK1@�'`_~�yΚֶX_]�$� �Qqdg�˝Jdp=�"׸��,XK}70�-�)4�Ge_}MFv lT�;�OЭ__tCjmVF�#�&+L&MhMYlW�%̈qVmX~h�|=KCD]6Ki&I# �6X�)t~dX`Y+{S2�IWjR\ROƑ}{�KK�,.^F޵�$�K^lVmmA�y$xn�ٱB V�"mCSyMq3E<�9qk)T u3HX+$X_z|jWt[�V�3�%Py_VIZ<�4pnx�*_Fe� �v*UتGB<�l|U�J3G�~bثW�_qHK?�$��'qR-fTR@P*I�1Wr� ̖ZDRy"C=Va9h?4yrC_n$Oi�&�7Q떒�B{Z9B�x�=�$�'Y"CG" 6 P�mǕ`/Gc U�*#�;ҿqW�LRz@h./&[zӸ�c�kMmevEc6�$?i�>ZMݘ諳+��u�9UM�2hct8tK�%Ԯ#g�2dn!�{v(~yyS0�N�Oe򗑿.sm2PwR�+�*>ȟb嚟�/Q? \�;(�� M&~[�g0rXUs,mƿY�2S9qo[#Wb]v*��yW}�sGy�Is!}o]3g�8�m*I"�vl�8_} E #��1ܷ~j&)nX��Gnyl]n�#%_;-OE�zpȟynaF}geL�=_iq-!/ �ԀN�/Op��^;*UثWų$R�'�=�R$�.�?'Գ�!�_Nh>b�V�q?7򺟉ٳ͂x!E�0gX@��+nv*Uy]�5SV� CvY�U�?nINdiy0�7\MV�qS��=yR�-ni0-iv"[GzZ�\ɲ꺲ϳ�8��E��!O�/=գ9!)�#̸ʲⱫ�+�4^ױI.<`ۣS~̸�8�9_�/�(o.V4xe�"$�w[x'��?.�A~�)_Ç�4ܹr�!ߐ_~\�;j_�=�~SV�/gҿ��/RR5fxbY&�(^'Sƫآ͊�L��� C�,?_Wf��xIuo��'�g{Ʒ�!u["pV_�76oW�3~PAj JP(n�JV�&7V�k�,HJg}>�,oѫ�9_�qK>^��~Cn�UQfHfXy݂�lV�=~z~\AmOsqkqaF� i� �%%Rw__|��cXHR3C �$2�.Rb^�#W̖>ӯ�9,��%hd/O- �8+�"{�'�.A{{FvQ_LF~�mO�<ѪyKZ݁heH�*$JH__K�O�,-훕I<-(u?�'(UثT_yٗd #�֊Y>��U����ϳ�䲹_��?��!?5���󰨴�?ۍc�Nj�l��8�(/�?[>fT5Pп��":¿$�"gi��%-lilVz��=ea>�9ͽ�0=2��N�5hw� $�+%UD_uoK�?ȟ;\OWRgiaV?�)ߟ?_�=�+wSxW�8q�:b~CKy_�H�/5ylndyzJk\PKؼ�8=^Y.kvg��%mM�m;|Y3?˯4~nkqzztP߲Hhe_�ƫ[_�kAdײCu=vH^(�(~|~Dy� wAY�)n FJ8OF_rFɟ* c�8盻4)�-Ѽ֑]Bد� �?*_Xb]v*��yW}�sGy�CsM:4�6�w1B껀\|��ix�#I� �3}U:iZp;[ۼw�+�"s[��%�}�}ⴡ^3�#�,x|�9%��ڌ`c!�Ӑ�3!Ő�8~��cO卶—zܲ]NǯsK�?�&(/\�  �~hyr/.~`4+ͲنZK��O��?L{?�:|P^"�]�E\Og�[lT�))�?14-yq]!i��/U* 6 XRo7n̾YԴ+� :�x9ATo\U׺^��чT��?Yqd�ѵԴ{IWJ�ŋ_I<�0r�R�B7:ʡN�+[b{=fv�!�=1R;|ǧe�ĈY\�l>�/?�/?��+Ա�@Pi%k�]�7G͇ec?u]O/z_2gb]Eiڕy��,)c4 �C~C&8pXmǒPOI5o.麜[hwPZ�Q$�?rcE6ʜ�.)RsJq5K�=�2}'�;]>}5ث�N*U�~Z�=Y�$kM �j��1H|C�� 雍�Q��-�'� R^�9MAF[ٔunWٌ��[�8{.a"Ǚ�G1Rg>q��+//%Q}X�Bp>^vKn�#1R�1z ��>�~�H׍΢mBM� u@"\X��o�f!�Խi�IVة}u�E��ɓ��!_-�/l�Pة{�(| �C�?�Ao�J�+�2MXU���7DIC7�A��#Y��xRPU_W�2�\R�8k�Mk/�1CW�??�7_i�P �q�%���!Az�(~tR][c.?b�:}JM.,S(/���.ƃ'K3��-�*�9-峢Ҡ�k�?�K�,PUM�m;|Y> �^�?LX��_f\�ɳ2�ɡoi��".]v*U��?�4��s�ԏu�t�M0q�5F^Z|��7^y?~�4L�$�m#�(�1�'��5k5K�;䝫ֲs�4>q|s2qBeO yN}5e�'!W��"_��{ńL�I�w]�4��Q?o,�LhX~>9�8gRlx�&ysNmWZ~~/]E�>N rb�1tbg�+W~~jFq٩�#S�۱qkl]'nǟ;gVYgVGDdU!.{��*�h�#{3�>-�cr/R+mvIn_�D?f)~��9_XO� /PK��2s߉iA^ Ǹo oh�/�:�fD%+P�tj{̉S��YO�D?�uWscq$N&2�K 2 Aj�� )�H�HB#g�,ʟl�.b}F�>,{|"SڸI~K�P�/+ {(,i )UpNr2$cDr�'6/Gy'UY!k{}�2N=5�/4G�Wsxx$|��>Q�>}5ث�N*UJ�n tC24rz2�~zyDϛ5= �,]ܐ�-hF�d�:u�= 2�"�?^u�4M�P_q��*4e�>�UF~�#�b��*5yMcz�$�ȑ(C_O:[Cֺq�0\Cv+JD̂�"őI|yvvR{r��o^Ns?�~A PCHP�*�1b�?r�%�m�?����"�Կ?E[b�(v*�r�&N�lh?�*��"Կ?Bb'M4�NNYٿ�?�+�lo�61b˱W�?(v*s" >R�ݣ_񌦸�+�lRb� czL�ku&եY�?Cxثɟگa�tŐ}�8�J��O?:|�).�1�ud�zO�ɥŊeg��6��.*#~I/Ed_x�G�&Ҽb�3� v%/  @�7]rcB?qoN�%ziuܧq\0 �;�% U��1R@ ��i~jh>B�%�&�%C�7L =I\�+2?nO�+⯅�GP/$2JJz1fo,k��8�t�+>H�ALGH�Y.n u�!�� �O�-gF>o}q�'s�@K߱BG_,ʚ�9 Įz$j7�a W_!��-ǝ�t[Ԙ%,5�:E>�&U�&�'Ő{W�[�3XXu[M+Žj�-va� ?aA{�(v*igu]J�No__HX8\"�-WKX�q]M�1CiI^%��5�_l�6]'mѼWOm:P�.,cYm�7VS�1b;TPYrI8o>Ϭdm/JY[L++3K*U+ F�1�ɬP_Ab��7��xdS@�a�$ʼnz*ksɈΊ,�)a�&ŗ|ţ3�!2wxܨ�!r��ث_w}_B<�l�?LX��_f\�ɳ2�ɡoi��".]v*U��?�4��s�ԏu�t�=0X�Yn\|S��18^qyg٭vo�R�j�7�7?N3+C<���8]�z_&nWD�Pv� Nޢ~�ܮS�x� L���y~rfUث�/# K�"Cz�?\o�ɇq�S휜:s�/K�$߮JU,b}5U9|�8/=ظ�0q�|g9'v*oȝO4�46pxNt)w�{A�/ȳz^�8 éj,*,%iޠ�̕1t�OA+�)6?��2_6~zBϒ[[�;U�{ q?�/ۙ8���|Oʽ�7�Bp[�??�9L�=>ƯG<<e�L ػv*UتEM,�,�1UFz��$e�~fԣӘʼnzRJ*?MYvf�x�\1yWLUy_�N*Uث/"Iu�6{uTi�@'W?G�) nIgu�9A(�>o$N�/4]lݤX$*�')PB҆zߑ竝oQ�=&վg5x�Bn�^-�9]c{{yCgo-˫�8Q`V� �VHx%�!�Y?96K.n-�m 0@ʹq�'i,X�7ɲj �6W}TJ9�"3/qW_�5G� �Nm�9fŠd��?zŸ�O&k 1NRH#I�|m�9W�}- YbGSKtR�8iuiOAu ,EJ0ÑP�T�??>1?WM*�'*� H œ?-�'t`Uv XX� {�2Cm,f�#@Y]T>Roɧn/ 8䕠ő}ŋL|Wm=$]U� cot%�f_"qWR;'tI� _r�k�8�YZC~qY"Tb~kDQ#_$��8~`Qi2�0{}(�6,}Y>�(�!٠:^�0}>�, k�P�$ř��&|�G>(/�%�Ɓɣ�昅�.=ϴ>_!]5އ۱핀䆟e��/o�濙�2�ܸ}o\qX�>Ž?:"�<�]-�4*pDWHq�2ĴonKR ��#�;Vi�+�O,2�*VL4rx AI�7O�%�ʿ��>�ru@k̲Uo�6*A� 8zדQ�E֒O mS�5��)�,�|�9ibZ{K9C�1/BTRVXw_KYmY�"(�#FHbxثo/�>c� 6X^HÊZYտ�Oo[g�,�v*I08 |1ړ^&maN,رv*U晨* +I?�Ǘթ^ Ҵ8�%zNc�-ylW#M� �KP�3-4O?y|�0\Lv)&�z~�:�亣|7� -͜fJ@@Ŕrz�6,~ڭ *(!`@�9^ZCjߙ~nccu�zk =�6ʊ�*�$yV`t?M'HއrtS\P^@"(|w�8/j�:,|p�*lIm95�$_�)_C� �=cn�&XYqJq7:�2_B_� %[KH�H?�y� U8�^�%i2�&;Z+�KV!|Mr7�:�+�- _kY �.�4oTEG +qA{�(|M�?�>bN�" �1� ><3G J�Hq�ϱW~{~XO*G�2d�e�^-蜾X�><1zHVC֭bGcBi�ktnX�4rx&dawC"� �#)_bg/0=~H�GX% �;A �'�>IGO&h1ȥ$M:]P� @A)�*�5O3C m,i� ,Lf_Ty{_+�3MEz<��/�1bUثWb_!SO0JOw:OaH�|[��?O� iz�(@Frٴy�3.zixcx� c�+?�?|��?�*O|X'�'|It�"�+n.c2v�=MGf˲Y!c}v)ᄄ�syWb#RK�,�(?�9x5C.18� rLHs}@>AdV�5n4bg{??K��>+g�G`Oҟ�-?YA��'i_�-?�9զey rK5�UIO8]mk!F0<_�$7v�UD�eYj�!�}&ADZsbe)GbYA�OZ�Wo�#�1OҿZ憽mQ5�o"� GQN< {O8˚R,S3sW~IzNi{us_MF���2g=28bemNX�e)=V�m�j�4�-?YA��'i_�-?�:u Mǭm=*�(C�+ʆg]a�1�#�59J} ۣ~|�2�/a�7OV =U�'^>�&@��IJ�?.�kՌǤo*��!�3<|5�'q0Z� �2J)Z�9A�ÓȯX^R:�~84U�kp <|_ 6YrN՛0鼟�<_fM`Zժ[Pӧ�v<;T'v\�L?�ǩ{v*Uy_�N*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]]YYG�]xJ�08V}vXQc� URsOuEjUJLl}N�n_kэ#��+v*UثWb]v*UثT6Yi�7-m5h�L*�kJ&s$}bSœ�}m”󄩌ج~YŖPv67⸌nTWs3VDP1TF*Uk*pXQ=A� -Ca@PbWb]v*ugiwuwuUuӴ%+gk�!E��1TN*UثWb]v*UثW~x���Γ�R?_=�?K�#Wb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]}|kW�N*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]?rXt�)h�=� ۳#FcDB ͊C�<�9CF_=V�2�ʑdlSL�VO�>֞�by'��漏IoѶ7 � ŞZM×be���vkVYRxj!�9;a9rfE�]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]dѴvK(ܖwhORI1Ck8`zAo��1�L|Y�͏ߠ_�Ș��>,|6?'~m�"c�?5�!�E�}cϼcw�=�&?�>_͏ߠ_�Ș��>,|6?'~m�"c�?5�!�E�}cϼcw�=�&?�>_͏ߠ_�Ș��>,|6?'~m�"c�?5�!�E�}cϼcw�=�&?�>_͏ߠ_�Ș��>,|6?'~m�"c�?5�!�E�}cϼcw�=�&?�>_͏ߠ_�Ș��>,|6?'~m�"c�?5�!�E�}cϼcw�=�&?�>_͏ߠ_�Ș��>,|6?'~m�"c�?5�!�E�}cϼcw�=�&?�>_͏ߠ_�Ș��>,|6?'~m�"c�?5�!�E�}cϼcw�=�&?�>_͏ߠ_�Ș��>,|6?$~A�N*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]�4�$PŒ*=�8� �&?+u�/}?QgVb|IhR�8>1�%` Jm��$��'志Y/ZEq9Sq*Ь�O�~*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb�N*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]v*UثWb]���$$If��!vh#vF):V l�0�������F)�5�F)/�  ��������/� �4�a��yt;i|tD����Text1tD����Text3vD����Check76vD����Check75�$$If��!vh#v� #vm#v�:V l�0�������F)�5�� 5�m5��/� �4�a��yt;i|vD����Text76tD���� Text5�D���� Dropdown1�� Click HereA White - BritishB White- IrishC Any Other White Background!D Mixed - White & Black Caribbean-E Mixed  White & Black African -F Mixed  White & Asian 2G Any other Mixed Race background 1H Indian / UK Indian 2J Pakistani / UK Pakistani *K Bangladesh / UK Bangladesh 2L Any other Asian background *M Black Caribbean / UK Caribbean 0N Black African / UK African +P Any other Black background R Chinese /S Any other ethnic group Z Not stated�$$If��!vh#v� #vm#v�:V l4_�0�������F)�5�� 5�m5��4�a��f4yt;i|tD����Text9vD����Text64vD����Text64�$$If��!vh#v�#v�:V l4g�0�������F)�+�5��5��/� ��������/� �4�a��f4ytAEjD���� jD�����$$If��!vh#vT#v? #v�:V l4��0�������F)�+�5�T5�? 5��/� ��������/� ��������/� ��������/� ��������/� ��������4�a��f4yt;i|vD����Text14vD����Text79vD���� Text10jD����=$$If��!vh#vT#v? #v#v�:V l4��0�������F)�5�T5�? 5�5��/� ��������/� ��������/� ��������/� ��������/� ��������/� ��������/� ��������/� ��������/� ��������/� ��������4�a��f4yt;i|tD����eCheck3tD����eCheck3vD����2Text15vD����Text80�$$If��!vh#v�#v#v�:V l4��0�������F)�5��5�5��/� ��������/� ��������/� ��������/� �4�a��f4yt;i|vD����2Text11vD����Check51tD����eCheck2�$$If��!vh#v�#v�:V l4F�0�������F)�5��5��/� ��������/�  �/� �4�a��f4yt;i|vD����Check51tD����eCheck2vD����eCheck51tD����eCheck2�$$If��!vh#v�#v�:V l4� �0�������F)�5��5��/�  �4�a��f4yt;i|vD����eCheck51tD����eCheck2�$$If��!vh#vF):V l4��0�������F)�5�F)/� �/� �4�a��f4yt;i|�$$If��!vh#vF):V l4��0�������F)�5�F)/� �/�  ��������/� �4�a��f4yt;i|jD�����$$If��!vh#vF):V l4��0�������F)�5�F)/� �/� ��������4�a��f4yt;i|vD����2Text23vD����2Text27�$$If��!vh#vX#v�:V l4�0�������F)�5�X5��/� ��������/� ��������/� ��������/� ��������/� �4�a��f4p�������������yt;i|vD����Check19vD����Text29�$$If��!vh#vF):V l4s�0�������F)�5�F)/� �/� ��������4�a��f4yt;i|jD���� jD���� jD����vD����Text43vD����Text44jD����vD����Text42jD����$$If��!vh#v#v�#v�#v�#v�#v.:V l4��0�������F)�5�5��5��5��5��5�./�  ��������/� ��������/� ��������/� �4�a��f4yt;i|vD����Text31�$$If��!vh#vF):V l4�0�������F)�5�F)/� ��������/� �4�a��f4yt;i|jD����jD���� �$$If��!vh#vu #vI #v�:V l�0�������F)�5�u 5�I 5��/� ��������/� ��������/� ��������/� ��������4�a��yt;i|jD����vD����Text51�$$If��!vh#v�#v�:V l�0�������F)�5��5��/� ��������/� ��������/� ��������/� ��������4�a��yt;i|jD�����$$If��!vh#vF):V l�>�0�������F)�5�F)/� ��������4�a��yt;i|vD����Text51vD����eCheck19vD����eCheck18vD����Check19vD����eCheck18vD����eCheck19vD����eCheck18jD����vD����eCheck19vD����eCheck18vD����eCheck19vD����eCheck18vD����eCheck19vD����eCheck18jD����djD����jD�����$$If��!vh#vF):V l�>�0�������F)�5�F)/� ��������4�a��yt;i|vD����Text47vD����Check19vD����eCheck18vD����dText47�$$If��!vh#vF):V l�0�������F)�5�F)/� �4�a��yt;i|�$$If��!vh#vF):V l4�0�������F)�5�F)/� �4�a��f4yt#@vD����Check19vD����Check18vD����eCheck19vD����eCheck18vD����eCheck19vD����eCheck18�$$If��!vh#v #v{#v� :V l4��0�������F)�5� 5�{5�� /� �4�a��f4yt`J3vD����eCheck19vD����eCheck18vD����eCheck19vD����eCheck18vD����eCheck19vD����eCheck18�$$If��!vh#v #v{#v� :V l4��0�������F)�5� 5�{5�� /� �4�a��f4yt`J3vD����Check19vD����eCheck18vD����eCheck19vD����eCheck18vD����eCheck19vD����eCheck18�$$If��!vh#v #v{#v� :V l4��0�������F)�5� 5�{5�� /� �4�a��f4yt`J3vD����eCheck19vD����eCheck18vD����eCheck19vD����eCheck18vD����eCheck19vD����eCheck18�$$If��!vh#v #v{#v� :V l4��0�������F)�5� 5�{5�� /� �4�a��f4yt`J3�$$If��!vh#vF):V l4��0�������F)�5�F)/� �4�a��f4yt�FtD����eCheck2tD����eCheck2�$$If��!vh#vF):V l4��0�������F)�5�F)/� �4�a��f4yt�F�$$If��!vh#vF):V l4��0�������F)�5�F)/� �4�a��f4yt�FvD����dText58vD����2Text60vD����2Text63�$$If��!vh#vx#v�#v :V l�0� � � � ���F)�5�x5��5� 4�a��ytAEvD����2Text61vD����Text62vD����eCheck19vD����eCheck18�$$If��!vh#vx#v�#v :V l�!�0� � � � ���F)�5�x5��5� 4�a��ytAESummaryInformation(�����DocumentSummaryInformation8�������������MsoDataStore 4t�=�Aw�=��������2U���J�W0��5P�A==2��������4t�=�Aw�=���� ���������!��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Oh+'0|����   , 8 D P\dlt�4Whittington Health Community Services Referral FormUser Normal.dotmadeyemi.oduneye2Microsoft Office Word@@�p�@y=�@y=����՜.+,D՜.+,d  hp��� ���� � �EPCT$ � 4Whittington Health Community Services Referral Form Title  X ������  _PID_HLINKSFilter ServiceType2 Service type ContentTypeDocument SummaryDate of issue Document Type�AK-#mailto:arti.centralbooking@nhs.netCommunity Referral Form00Clinical Document2013-01-28T00:00:00Z3    ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������^ 02���� 0@P`p�����2(�� 0@P`p����� 0@P`p����� 0@P`p����� 0@P`p����� 0@P`p����� 0@P`p�8X�V~_HmH nH sH tH @`�@ NormalCJ_HaJmH sH tH J@J  Heading 1$@&5CJOJQJ\^JL@L  Heading 2 $x@&5CJOJQJ^JL@L  Heading 3$$@&a$5OJQJ\^JP@P  Heading 4$$@&a$5CJOJQJ\^JT@T  Heading 5$$@&a$5�;CJ OJQJ\^JN@N  Heading 6$$@&a$5CJOJQJ^JJ@J  Heading 8$@&5CJOJQJ\^JN @N  Heading 9 $@&6CJOJQJ]^JaJDA`��D Default Paragraph FontVi@��V  Table Normal :V �4�4� la� (k ��(No List PO�P typeface 1 �<�<5OJQJaJmH sH F@F  Footnote TextCJOJQJaJD@D 0Header  �9r CJaJmH sH @ @"@ Footer  �9r  CJOJQJLQ@2L Body Text 3$a$CJOJQJ\^J.)@�A. Page NumberFB@RF Body TextxCJOJQJ\^JHP@bH Body Text 25CJOJQJ\^J6U`�q6 Hyperlink >*B*ph�FV`��F FollowedHyperlink >*B* phH@�H  Balloon TextCJOJQJ^JaJZY@�Z a Document Map-D M� �CJOJQJ^JaJ:o��: v�0 Header Char mH sH tH PK!�[Content_Types].xmlN�0EH�-J@%ǎǢ|�$زULTB� l,�3;r�ØJB+$�G]7O٭V$�� !)O^rC$y@�/yH*��)޵߻UDb`}"qۋJחX^�)I`nE�p)�liV[]�1M<OP6r�=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0�+[}`jzA�V�2Fi@qv�5\|ʜ̭NleX�dsjcs7f W�+Ն7`�g� ȘJ�j|h(K�D-� dX�iJ�(x$(� �:;�!� I_TS 1�?E��??ZBΪmU/��?~�xY�'y5g&΋/ɋ�>GMGeD�3Vq%'#q��$�8K�)fw9:ĵ� x}r�x�wr�:\TZaG�*y8IjbRc|XŻ�ǿI u3KGnD1�NIBs� RuK>V�.EL+M2�#'fi ~V� vl{u8z�H� �*��:�(W�� ~JTe\O*tHGHY�}KNP�*ݾ˦�TѼ�9/#A7qZ��$*c?��qUnw�N%O�i4 =3N�)cbJ uV�4(Tn� 7_?m-ٛ{UB�w�zn�"Z xJZp; {/�<�P;,)''KQk5qpN8KGbe� Sd̛\17 pa�>SR!� 3K4'+�rzQ TTIIvt]Kc⫲K#v�5+|D�~O@%\w_nN[L9KqgVhn R!y+�Un�;�*&�/Hr�T �>��>\ t=.Tġ �S; Z~�!�P��9giC�!�# B,;X=ۻ,I�2UWV�9$lk=Aj�;{AP79|s*Y�;̠[MC�hf]o{oY=1k�yVV5E8Vk+֜\80X4D)�!!��?*|fv� u"xA@T_��q6�4)kڬuV�7� t �'%;i9s�9x�,ڎ-45xd�8?�ǘd�/Y|t�� &LILJ`& �-Gt�/��PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM �0wooӺ�&݈Э�5 6?$Q �,.aic2�1h�:qm@RN;d`o7�gK(M&$R(.1r'JЊT�8V�"AȻHu}�|�$b{�P�8g/]QAsم(#L[��PK-!�[Content_Types].xmlPK-!֧�6 0_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!0C)���theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]� �&����� ����% X � z � z * � �R�q�E�\ B><\h2vwyyR{|}}~2>�6� "#%')+-/23589:EFHIKMNPQSTVWZ]^`cd� z L � � ������ln,@�wVz{0}~RЁԁăĄ�2�!$&(*,.01467GJLORUXY[\_ab&,>JPRbm}��������� %+9EKYekv�������������� 1AT`fp|��������$(8����$(8ams������������������ %-9?HTZt����!JV\p|����� 4 @ F � �   ! 1 D T X h y � � � � � � � � �  B R W g x � � � � � � � � ( 4 : � �  + ; ? O � � � JZ^n��������.4Dbrw���������#3:Jiy~������(8=M���������!3?E`lr��������F�F�G�$G�$F�F�S�$F�F�F�F�F�F�F�F�F�G�,G�,F�F�F�G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,F�F�F�G�,F�F�F�F�F�F�F�F�F�F�F�F�F�F�F�F�G�,G�,G�,G�,G�,G�,F�G�,G�,G�,G�,G�,G�,F�F�F�F�G�,G�,F�G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�,G�G�F�F�F�F�F�G�,G�,#%����!�!�X�t� �,R�$<7�1WǸzA�!ݎM�*�;�@����� ��( � �\� � C �A?� "#"� �?����0�( � �B �S ���� ?� ��L���/(�t@��Text1Text3Check76Check75Text76Text5Text9Text64Text14Text79Text10Text15Text80Text11Text23Text27Text29Text43Text44Text42Text31Text51Text47Text58Text60Text63Text61Text62?Sn���:���Uq����.u� � �4a�� -Qc~��L���g�����&@�" � �"Fs���������8 = � � ���������333$->Q����9LYlv���at"J]p��  � � � � � 5 : � � 99��!@Emr��������� ���$->Q����9LYlv���at"J]p��  � � � � � � � 5 : � � 99��!@Emr��������� ���g7^öq���������F-� +� ���������\ ʗ. ����������?7#R���������DV�5����������#JB,zb����������0e����������\vU}\���������hh��h^h`�.�h�8��8^�8`�.�h�L��^�`L�.�h ��� ^ `�.�h ��� ^ `�.�hxL��x^x`L�.�hH��H^H`�.�h���^�`�.�hL���^`L�.h^`OJQJo(hH�hp^p`OJQJ^Jo(hHo�h@ ^@ `OJQJo(hH�h�^�`OJQJo(hH�h^`OJQJ^Jo(hHo�h^`OJQJo(hH�h^`OJQJo(hH�hP^P`OJQJ^Jo(hHo�h� ^� `OJQJo(hHh^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(�^�`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(h���^`�.�h���^`�.�hpL��p^p`L�.�h@ ��@ ^@ `�.�h���^�`�.�hL���^`L�.�h���^`�.�h��^`�.�hPL��P^P`L�.h���^`�.�h���^`�.�hpL��p^p`L�.�h@ ��@ ^@ `�.�h���^�`�.�hL���^`L�.�h���^`�.�h��^`�.�hPL��P^P`L�.h��h^h`o(.�8��8^�8`�.��L��^�`L�. ��� ^ `�. ��� ^ `�.�xL��x^x`L�.H��H^H`�.���^�`�.�L���^`L�.hh��h^h`�.�h�8��8^�8`�.�h�L��^�`L�.�h ��� ^ `�.�h ��� ^ `�.�hxL��x^x`L�.�hH��H^H`�.�h���^�`�.�hL���^`L�.���^`o() ���^`hH.� pL��p^p`L�hH. @ ��@ ^@ `hH. ���^�`hH.� L���^`L�hH. ���^`hH. ��^`hH.� PL��P^P`L�hH.�0e�?7#DV�5g7#JB\vU}\ F-�������������������������������������                                                                        ^  ���BAENI_��4�<SMT@dH�6]K_9R R �+ ^ LO_[Ip3O%RN �&UdbDetg�"�'f+h+� ,q,�-�:-J-w-;z/�0`J3�,5� 88�'8b8c8";�4;W;�+>q>�)?�@#@[AxAe$DPE�F}3F}6FWFHHUInK^MTN�PYS}S�5TdwV W==WaZn[� \�\�/\p.^OT^p^�;_D`�:bab� cMdme�flVjbjk+kW?oSEoAPoTqw|qe"r�uqv�x7xdy�2|;i|D}~kx~a= �A�j\��Xp�@��+�>c�)7�z0�^�y�r�\s��:�cm�i�P����)��.��4�\��s�8'�Y��9 �������7�19�k�c�B�LV�{8�F`�k1� ?�`�^\�� �3B�R��%�`�#�V�a��� �n�Z{���Je��/�F�,Q��7�g �v� � -�h�i���iy�8��=�P�.�#h�'�T-�Q5�\��'��/�gG�:>���A�V�c���S�}z��0�T�'b��,�e ������7�(s����+�[����@ J[JJ�'�'''nnnnn n n �0@0 00 @0000000v��Unknownmaxine.hammond������������G��*Ax� �Times New Roman5�Symbol3.� �*Cx� �Arial7.����@�Calibri5.� �.[`�)�Tahoma?=� �*Cx� �Courier New;�WingdingsA���$B�Cambria Math"1�hrgrg�T9��� $�� $;�!�n7��4��� 2q���HX �?�a������������������)�"*!xx� ���3Whittington Health Community Services Referral FormUseradeyemi.oduneye,        � ���� �F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8�9q